Formulaire - Pré-enregistrement COVID-19


Remplissez votre fiche de renseignements avant de vous déplacer pour gagner du temps lors de votre test de dépistage.

Si vous n'arrivez pas à utiliser ce formulaire, rendez-vous sur notre page compatible.

Informations personnelles

Adresse / Contact

Pour recevoir votre résultat par SMS
Pour recevoir votre résultat au format PDF

Prise en charge sécurité sociale

Pour les moins de 16 ans, veuillez indiquer le numéro de sécurité sociale du responsable auquel il/elle est rattaché/e

Médecin traitant

Prélèvement

(*Hors centres COVID - voir la liste de nos 42 laboratoires)

Déplacements

(Sélectionnez le premier choix valable si plusieurs réponses)
 
et/ou

Informations complémentaires